합  의  서

주 소 :                            연락처 :

성 명 :                            생년월일:

관 계 :  본인

상기인은 20    년    월    일    시    분경          고속도로    방향 000km 지점에서 발생한 포장파손으로 인한 차량사고(차량번호 :           )와 관련하여 귀 공사와 아래와 같이 합의합니다.

- 아                래 -

상기인은 귀 공사로부터 상기 차량사고에 대한 손해배상금으로 일금                     원을 아래 계좌로 지급 받기로 하며, 동 금액을 수령함과 동시에 귀사 및 귀사와 이해관계가 있는 모든 관련자에 대하여 위 사고로 인한 일체의 권리를 포기하고 여하한 사유가 있어도 민형사상의 소송이나 이의를 제기하지 아니한다.

입금은행 :

입금 계좌번호 :                    / 예금주 :

상기인은 본건 합의 후 본건 차량사고에 대한 일체의 처리를 상기인의 책임과 비용으로 하기로 한다. 특히 상기인은 본건 합의 후 자차보험 등으로 본건 차량사고에 대해 이중보상처리가 되지 않도록 할 것이며, 만약 보험사 등이 본건 차량사고를 이유로 귀 공사에 구상금 등을 청구할 경우 상기인이 책임지고 변제한다.

본 합의는 사기나 강박 등이 전혀 없는 상태에서 상기인의 자유의사에 따라 상호 원만하게 합의한 것임을 확인한다.

첨부)  1. 신분증 1부(주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호가 보이지 않도록 첨부)

2. 입금용 통장사본 1부

20   .    .    .

성 명 :                 (인)

한국도로공사 귀중